10 Nov ASMA BRONCHIALE
L’asma è una malattia respiratoria eterogenea, generalmente caratterizzata da un’infiammazione cronica delle vie aeree. Si manifesta attraverso episodi variabili nel tempo e nell’intensità di respiro sibilante (wheezing), dispnea, senso di costrizione toracica e tosse. Un elemento fondamentale per la definizione e la diagnosi è la presenza di una limitazione variabile del flusso espiratorio, che può essere documentata mediante prove di funzionalità respiratoria. L’iperresponsività bronchiale e l’infiammazione delle vie aeree sono caratteristiche frequenti, ma non sono sufficienti, da sole, a confermare la patologia. La diagnosi non dovrebbe basarsi esclusivamente sulla presenza dei sintomi: quando possibile, è opportuno verificare la variabilità del flusso espiratorio attraverso la spirometria e il test di broncodilatazione. In situazioni specifiche possono risultare utili anche le misurazioni seriali del picco di flusso espiratorio (PEF), i test di provocazione bronchiale e i biomarcatori dell’infiammazione di tipo 2, come la frazione di ossido nitrico esalato (FeNO) e gli eosinofili ematici. Questi ultimi contribuiscono alla caratterizzazione del fenotipo della malattia, ma non sostituiscono la dimostrazione funzionale necessaria per formulare la diagnosi. L’asma comprende diversi fenotipi. La distinzione tradizionale tra forma allergica e non allergica può essere utile dal punto di vista descrittivo, ma non costituisce una classificazione completa e non permette, da sola, di identificare il meccanismo biologico o la risposta al trattamento. In alcuni pazienti è possibile riconoscere un’infiammazione di tipo 2, associata, per esempio, ad atopia, eosinofilia o aumento del FeNO, mentre in altri il quadro presenta caratteristiche differenti. I sintomi e le riacutizzazioni possono essere favoriti da infezioni respiratorie, soprattutto di origine virale, dall’esposizione ad allergeni, come pollini, acari, muffe e derivati animali, dal fumo di tabacco, dagli inquinanti atmosferici e dagli irritanti presenti negli ambienti professionali. Anche l’aria fredda, i cambiamenti climatici, le risate, l’iperventilazione e l’attività fisica possono rappresentare stimoli scatenanti nei soggetti predisposti. Il broncospasmo indotto dall’esercizio fisico costituisce una possibile manifestazione della malattia e non comporta necessariamente la presenza di una forma distinta di asma. L’asma rappresenta un importante problema di salute pubblica e interessa tutte le fasce d’età. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2023 circa 363 milioni di persone nel mondo erano affette da questa patologia e si sono verificati approssimativamente 442.000 decessi. In Italia, il Ministero della Salute stima una prevalenza intorno al 5% della popolazione, corrispondente a circa 3 milioni di persone; tra queste, circa il 10% presenta una forma grave. Le differenze nella prevalenza tra i diversi Paesi e nel corso del tempo dipendono da numerosi fattori, tra cui l’urbanizzazione, le esposizioni ambientali, il fumo, le condizioni socioeconomiche, l’obesità, l’attività fisica, l’accesso alla diagnosi e i criteri utilizzati negli studi. È pertanto opportuno non attribuire l’incremento della diffusione della malattia a un’unica causa, né considerare dimostrato un rapporto causale diretto con la diminuzione dell’attività fisica o con la maggiore condivisione degli spazi abitativi. La suscettibilità individuale deriva dall’interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali. Tra le esposizioni più rilevanti rientrano gli allergeni presenti negli ambienti interni ed esterni, gli inquinanti, il fumo attivo e passivo e le sostanze sensibilizzanti o irritanti presenti nei luoghi di lavoro. Anche l’esercizio fisico, soprattutto quando viene praticato in presenza di aria fredda e secca, può provocare broncocostrizione in alcuni pazienti. Le comorbilità possono contribuire alla comparsa dei sintomi, compromettere il controllo della malattia o rendere più complessa la gestione terapeutica. Tra le condizioni da individuare in base al quadro clinico figurano la rinite, la rinosinusite cronica, la poliposi nasale, l’obesità, il reflusso gastroesofageo, l’apnea ostruttiva del sonno, l’ansia e la depressione. Anche le bronchiectasie e le infezioni respiratorie ricorrenti necessitano di un’adeguata valutazione, sia per escludere diagnosi alternative sia per riconoscere eventuali condizioni concomitanti. L’identificazione e il trattamento di questi disturbi rappresentano quindi parte integrante della valutazione complessiva del paziente. La frequenza e l’intensità delle manifestazioni cliniche possono variare considerevolmente: alcuni pazienti presentano disturbi occasionali, mentre altri lamentano sintomi frequenti, risvegli notturni o difficoltà nello svolgimento delle normali attività quotidiane. Le manifestazioni più caratteristiche comprendono respiro sibilante (wheezing), dispnea, costrizione toracica e tosse, generalmente caratterizzati da un andamento fluttuante e da un possibile peggioramento durante la notte o al risveglio. In alcuni casi, la tosse può rappresentare il sintomo predominante. Una riacutizzazione consiste in un peggioramento acuto o subacuto dei sintomi e della funzionalità respiratoria rispetto alle condizioni abituali del paziente. La comparsa di una difficoltà respiratoria intensa, l’incapacità di parlare utilizzando frasi complete, un affaticamento marcato, una riduzione dello stato di vigilanza o un rapido aggravamento del quadro clinico richiedono una valutazione urgente. La gravità dell’episodio, infatti, non deve essere stabilita esclusivamente sulla base della percezione soggettiva della dispnea. È fondamentale distinguere l’asma non controllata dall’asma grave. Prima di classificare la patologia come grave, è necessario verificare la correttezza della diagnosi, la tecnica di inalazione, l’aderenza alla terapia, l’appropriatezza e l’ottimizzazione del trattamento, oltre all’eventuale presenza di esposizioni persistenti e comorbilità modificabili. Secondo la definizione adottata da GINA, si parla di asma grave quando la malattia rimane non controllata nonostante un trattamento ottimizzato con corticosteroidi inalatori ad alte dosi associati a un LABA, oppure quando è necessario ricorrere a tale regime terapeutico per mantenere il controllo dei sintomi. Nei pazienti affetti da asma grave è indicata una valutazione specialistica strutturata, che comprenda la caratterizzazione clinica e biologica della patologia e l’individuazione dei tratti trattabili. In casi selezionati possono essere presi in considerazione ulteriori trattamenti, compresi i farmaci biologici, sulla base del fenotipo, dei biomarcatori, della storia clinica e delle indicazioni autorizzate.